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■ 希望鑑定
■ お申込者   フリガナ
■ 性　別 男性　 女性   ご 職 業
■ 生年月日 （例1：2000/01/01）（例2：2000/01/01/23：00）
    ※出生時間もご記入いただけますとより詳細な鑑定が可能となります
  電話番号  
■ 鑑定回数 初回 　 2回目以降
■ E-mail
  郵便番号 〒
  都道府県      
  市区郡−番地
    ※ラッキーアイテムご希望の方は、住所を必ず記入してください。
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ご相談内容
(詳細に記入してください。)
※お申込者と鑑定を希望する方とかが異なる場合は、
鑑定希望者の情報（氏名、性別、生年月日、鑑定回数等）をご記入ください。
※ご相談内容にお相手がいる場合は、その方の生年月日も可能であれば
ご記入ください。
※ご相談内容の文字数が1000文字を超える場合は、
ご相談内容をメール等で別途お送りいただけますと幸いです。

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